АНТИБИОТИКИ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ: ЧТО ГОВОРИТ ЗАКОН?
нужно назначать антибиотики
при имплантации или нет?
при имплантации или нет?
АНТИБИОТИКИ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.
ЧТО ГОВОРИТ ЗАКОН.
Вы назначаете антибиотики после проведения дентальной имплантации для профилактики инфекционных осложнений? Если да, то на каком основании и при каких показаниях? Если нет – то опять же, на каком основании принимается решение не назначать? А если вместе с имплантацией проводилась аугментация кости и мягкотканная пластика? А если сразу установили много имплантатов? А что насчет периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) до проведения имплантации? И что по этому поводу говорит закон?
На практике каждый врач решает этот вопрос сам, и в сообществе стоматологов нет на этот счет единого сложившегося мнения по антибиотикам. Но если вдруг возникают инфекционные осложнения после имплантации и антибиотики не были назначены – будет ли виноват врач или просто «так бывает»?
Диагноз по МКБ-10 при этом будет такой: Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами или при явных признаках инфицирования Т84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами. Он же по-русски ПЕРИИПЛАНТИТ, по классификации МКБ он пишется с кодами именно так (если кто не знал).
Давайте разберемся.
Основным документом для оценки качества медицинской помощи, согласно критериям приказа МЗ РФ №203н, является выполнение клинических рекомендаций. Так вот, в наших (стоматологических) клинических рекомендациях СтАР про антибиотики после имплантации ничего конкретно не сказано. «По потребности» - и всё. Но что это значит и как понять эту самую потребность, там не пишут. И опять – вроде бы все на усмотрение врача.
Но в ситуации, когда врач выполнил имплантацию, потом у пациента произошло инфекционное осложнение, имплантат удалили, долго лечили антибиотиками и в итоге ни имплантата, ни денег, ни зубов у пациента так и не появилось. Пациент пишет жалобу, клиника говорит «так бывает, мы вас предупреждали в ИДС о возможности такого исхода». Пациент идет в суд и там вопрос уже разбирает судебно-медицинская экспертиза. И написать эту статью меня вдохновила целая волна экспертных заключений по подобным осложнениям, в которых ВСЕ без исключения эксперты приходят к однозначному выводу – при проведении имплантации (до и\или после) антибиотики назначать НУЖНО при наличии факторов риска именно для профилактики инфекционных осложнений. Но откуда они это взяли? Почему пришли к такому выводу? На основании каких нормативных актов, если в стоматологических клинреках такого не сказано? B что за факторы риска конкретно они подразумевают?
Мало кто из стоматологов знает, что на этот счет существуют-таки клинические рекомендации: «ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА», утвержденные в 2018 году Некоммерческим партнерством «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Можете скачать их по этой ССЫЛКЕ
И вот в них в пункте 5.2.4 «Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)» сказано, что она рекомендуется при условно-чистых и контаминированных вмешательствах, когда существует высокий риск обсеменения операционной раны (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А). Как все понимают, операционная рана в полости рта именно такая.
Следует учитывать факторы риска, указанные в этом же документе в пункте 1.3.4, связанные с состоянием пациента:
- характер основного заболевания;
- сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекциям и/или препятствуют процессу заживления ран (злокачественные новообразования, недостаточность питания, сахарный диабет);
- возраст (новорожденные дети и пожилые люди);
- курение.
А также несоблюдение гигиенических правил, нарушения в системе иммунитета врожденного или приобретенного генеза, изменения нутритивного статуса, сопутствующие заболевания, эндокринные расстройства и т. д.
Имелись факторы риска, и не назначили антибиотики, а потом возникли осложнения – сразу виноваты. Виноваты потому, что не сможете связно и доказательно пояснить, почему вас риски не насторожили и почему отклонились от официальных рекомендаций – ответить на это будет просто нечего.
Кстати, про курение: пункт 5.1.2 «Рекомендуется пациенту за один месяц до операции отказаться от курения (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А).» За месяц! Внесите это в свои рекомендации для пациентов, коллеги.
Нередко встречаются пациенты с протезированными клапанами сердца, эндопротезами суставов. Про таких сказано отдельно в пункте 5.3.2. (Профилактика имплантат-ассоциированной инфекции при стоматологических процедурах) именно про стоматологов: рекомендуется использование антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах у пациентов с постоянными имплантатами индивидуально и проведение с учетом факторов риска пациента, вида и сложности стоматологической процедуры (Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств В). Тут понятно, что мы обязаны исключить риск не столько самого периимплантита или воспаления аугметированной кости, сколько предотвратить развитие такого грозного осложнения, как эндокардит. Поэтому всем пациентам из этой группы антибиотики mast have.
Как физически доказать назначение пациенту антибиотиков:
В карте пишем "выписан РЕЦЕПТ на антибиотик... и далее - наименование, дозировка, режим применения".
Далее - РЕАЛЬНО выписываем пациенту рецепт на него и вносим информацию об этом в журнал учета рецептурных бланков, как это положено по закону.
Именно при таких действиях вы всегда сможете доказать, что действительно не только написали в карте про препарат, но и предоставили пациенту рецепт и возможность его приобрести.
Итак, подведем итоги.
Действительно, всем подряд назначать антибиотикопрофилактику не нужно, и н один НПА это не требует. Однако, при наличии факторов риска их нужно устранять – и делать это нужно в соответствии с клиническими рекомендациями. Также антибиотики даже без вышеописанных факторов риска назначаются тем чаще, чем выше объем и сложность оперативного вмешательства. Если вы провели два синус-лифтинга, установку 10ти имплантатов и пластику в условиях наркоза, то тут явно риски развития инфекционных осложнений будут очень высокими.
Всегда задавайте себе вопрос: что я отвечу комиссии экспертов на вопрос – а почему не назначил а\б? Какие аргументы приведу? Насколько я вообще уверен, что прикрытия не требуется? А если назначу, не будет ли мне спокойнее и не улучшит ли это шансы пациента на безопасный послеоперационный период и благоприятный прогноз? Если ответы у вас есть, опишите их в карте словами типа «антибиотикопрофилактика не назначена по причине отсутствия известных на момент планирования операции факторов риска развития инфекционных осложнений.»
И любое сомнение = назначение антибиотиков. Помните – за назначенную антибиотикотерапию вас никто никогда не осудит, в отличие от ситуации, когда это сделано не было.
При назначении в карте обоснование типа «назначена антибиотикотерапия с целью профилактики развития послеоперационных инфекционных осложнений по причине… И далее – наличия таких-то факторов риска (указать), большого объема оперативного вмешательства и т.п.
Я лично против тотального назначения антибиотиков всем подряд. При этом я за разумную настороженность и за грамотную оценку рисков на основе не только анамнеза и объема вмешательства, но и путем клинического мышления и врачебной интуиции, которая у каждого хирурга с годами работы обязательно появляется.
Главное – помнить, что вашу работу будут оценивать не по критерию беспокойства о микрофлоре кишечника пациента, а по уровню «риск\польза» в конкретной клинической ситуации.
Подпишитесь сейчас на мой канал ЯНДЕКС.ДЗЕН - там еще больше информации по медицинскому праву!
С уважением,
руководитель "Центра Защиты Врачей"
эксперт по медицинскому праву,
доктор Владислав Аносов.
ЧТО ГОВОРИТ ЗАКОН.
Вы назначаете антибиотики после проведения дентальной имплантации для профилактики инфекционных осложнений? Если да, то на каком основании и при каких показаниях? Если нет – то опять же, на каком основании принимается решение не назначать? А если вместе с имплантацией проводилась аугментация кости и мягкотканная пластика? А если сразу установили много имплантатов? А что насчет периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) до проведения имплантации? И что по этому поводу говорит закон?
На практике каждый врач решает этот вопрос сам, и в сообществе стоматологов нет на этот счет единого сложившегося мнения по антибиотикам. Но если вдруг возникают инфекционные осложнения после имплантации и антибиотики не были назначены – будет ли виноват врач или просто «так бывает»?
Диагноз по МКБ-10 при этом будет такой: Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами или при явных признаках инфицирования Т84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами. Он же по-русски ПЕРИИПЛАНТИТ, по классификации МКБ он пишется с кодами именно так (если кто не знал).
Давайте разберемся.
Основным документом для оценки качества медицинской помощи, согласно критериям приказа МЗ РФ №203н, является выполнение клинических рекомендаций. Так вот, в наших (стоматологических) клинических рекомендациях СтАР про антибиотики после имплантации ничего конкретно не сказано. «По потребности» - и всё. Но что это значит и как понять эту самую потребность, там не пишут. И опять – вроде бы все на усмотрение врача.
Но в ситуации, когда врач выполнил имплантацию, потом у пациента произошло инфекционное осложнение, имплантат удалили, долго лечили антибиотиками и в итоге ни имплантата, ни денег, ни зубов у пациента так и не появилось. Пациент пишет жалобу, клиника говорит «так бывает, мы вас предупреждали в ИДС о возможности такого исхода». Пациент идет в суд и там вопрос уже разбирает судебно-медицинская экспертиза. И написать эту статью меня вдохновила целая волна экспертных заключений по подобным осложнениям, в которых ВСЕ без исключения эксперты приходят к однозначному выводу – при проведении имплантации (до и\или после) антибиотики назначать НУЖНО при наличии факторов риска именно для профилактики инфекционных осложнений. Но откуда они это взяли? Почему пришли к такому выводу? На основании каких нормативных актов, если в стоматологических клинреках такого не сказано? B что за факторы риска конкретно они подразумевают?
Мало кто из стоматологов знает, что на этот счет существуют-таки клинические рекомендации: «ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА», утвержденные в 2018 году Некоммерческим партнерством «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Можете скачать их по этой ССЫЛКЕ
И вот в них в пункте 5.2.4 «Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)» сказано, что она рекомендуется при условно-чистых и контаминированных вмешательствах, когда существует высокий риск обсеменения операционной раны (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А). Как все понимают, операционная рана в полости рта именно такая.
Следует учитывать факторы риска, указанные в этом же документе в пункте 1.3.4, связанные с состоянием пациента:
- характер основного заболевания;
- сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекциям и/или препятствуют процессу заживления ран (злокачественные новообразования, недостаточность питания, сахарный диабет);
- возраст (новорожденные дети и пожилые люди);
- курение.
А также несоблюдение гигиенических правил, нарушения в системе иммунитета врожденного или приобретенного генеза, изменения нутритивного статуса, сопутствующие заболевания, эндокринные расстройства и т. д.
Имелись факторы риска, и не назначили антибиотики, а потом возникли осложнения – сразу виноваты. Виноваты потому, что не сможете связно и доказательно пояснить, почему вас риски не насторожили и почему отклонились от официальных рекомендаций – ответить на это будет просто нечего.
Кстати, про курение: пункт 5.1.2 «Рекомендуется пациенту за один месяц до операции отказаться от курения (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А).» За месяц! Внесите это в свои рекомендации для пациентов, коллеги.
Нередко встречаются пациенты с протезированными клапанами сердца, эндопротезами суставов. Про таких сказано отдельно в пункте 5.3.2. (Профилактика имплантат-ассоциированной инфекции при стоматологических процедурах) именно про стоматологов: рекомендуется использование антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах у пациентов с постоянными имплантатами индивидуально и проведение с учетом факторов риска пациента, вида и сложности стоматологической процедуры (Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств В). Тут понятно, что мы обязаны исключить риск не столько самого периимплантита или воспаления аугметированной кости, сколько предотвратить развитие такого грозного осложнения, как эндокардит. Поэтому всем пациентам из этой группы антибиотики mast have.
Как физически доказать назначение пациенту антибиотиков:
В карте пишем "выписан РЕЦЕПТ на антибиотик... и далее - наименование, дозировка, режим применения".
Далее - РЕАЛЬНО выписываем пациенту рецепт на него и вносим информацию об этом в журнал учета рецептурных бланков, как это положено по закону.
Именно при таких действиях вы всегда сможете доказать, что действительно не только написали в карте про препарат, но и предоставили пациенту рецепт и возможность его приобрести.
Итак, подведем итоги.
Действительно, всем подряд назначать антибиотикопрофилактику не нужно, и н один НПА это не требует. Однако, при наличии факторов риска их нужно устранять – и делать это нужно в соответствии с клиническими рекомендациями. Также антибиотики даже без вышеописанных факторов риска назначаются тем чаще, чем выше объем и сложность оперативного вмешательства. Если вы провели два синус-лифтинга, установку 10ти имплантатов и пластику в условиях наркоза, то тут явно риски развития инфекционных осложнений будут очень высокими.
Всегда задавайте себе вопрос: что я отвечу комиссии экспертов на вопрос – а почему не назначил а\б? Какие аргументы приведу? Насколько я вообще уверен, что прикрытия не требуется? А если назначу, не будет ли мне спокойнее и не улучшит ли это шансы пациента на безопасный послеоперационный период и благоприятный прогноз? Если ответы у вас есть, опишите их в карте словами типа «антибиотикопрофилактика не назначена по причине отсутствия известных на момент планирования операции факторов риска развития инфекционных осложнений.»
И любое сомнение = назначение антибиотиков. Помните – за назначенную антибиотикотерапию вас никто никогда не осудит, в отличие от ситуации, когда это сделано не было.
При назначении в карте обоснование типа «назначена антибиотикотерапия с целью профилактики развития послеоперационных инфекционных осложнений по причине… И далее – наличия таких-то факторов риска (указать), большого объема оперативного вмешательства и т.п.
Я лично против тотального назначения антибиотиков всем подряд. При этом я за разумную настороженность и за грамотную оценку рисков на основе не только анамнеза и объема вмешательства, но и путем клинического мышления и врачебной интуиции, которая у каждого хирурга с годами работы обязательно появляется.
Главное – помнить, что вашу работу будут оценивать не по критерию беспокойства о микрофлоре кишечника пациента, а по уровню «риск\польза» в конкретной клинической ситуации.
Подпишитесь сейчас на мой канал ЯНДЕКС.ДЗЕН - там еще больше информации по медицинскому праву!
С уважением,
руководитель "Центра Защиты Врачей"
эксперт по медицинскому праву,
доктор Владислав Аносов.
