Одонтогенная флегмона как осложнение в стоматологии встречается довольно редко (около 0,5% от всех хирургических вмешательств). При этом она является состоянием, угрожающим жизни и требует немедленного оперативного вмешательства. А еще от флегмоны пациент может умереть.
Далеко не всегда развитие флегмоны является виной врача. Порой это осложнение возникает вне зависимости от тактики и действий хирурга. Но при этом важно помнить, что правильность действий врача в случае возникновения флегмоны будет оценивать судебно-медицинская экспертиза, опираясь на действующие нормативные акты, регулирующие критерии оценки качества медицинской помощи.
Документы, по которым оценивают качество оказания медицинской помощи:
1. Приказ МЗ РФ №203н
2. Клинические рекомендации по диагнозу, который предшествовал возникновению осложнения в виде флегмоны (а зубы удаляют и получают подобное осложнение чаще всего при диагнозах апикальный периодонтит, альвеолит, периостит, абсцесс и т.д.)
При нарушении критериев качества медицинской помощи и требований клинических рекомендаций клиника проиграет иск в гражданском суде. Но это еще не всё.
Если после и изучения медицинской документации экспертиза выявит прямую причинно-следственную связь между флегмоной и неграмотными действиями врача, то к врачу может применяться часть 2 ст. 118 УК РФ. Основание: Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью 6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении
тяжкого вреда здоровью являются:
6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит,
или флегмона; Решением Верховного Суда РФ от 12 июля 2021 г. N АКПИ21-339 пункт 6.2.7 признан не противоречащим действующему законодательству
Уголовная ответственность врача: УК РФ Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности
1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности -
наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, -
наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Если экспертиза выявит прямую причинно-следственную связь между флегмоной и неграмотными действиями врача, то применяется часть 2 ст. 118 УК РФ. Отвечать по уголовному делу будет ЛИЧНО врач. Как видно из приведенных фактов, при развитии у пациента флегмоны по вине врача будет не просто проигранный клиникой гражданский иск, но и возможна уголовная ответственность врача при соответствующем заявлении пациента в правоохранительные органы.
Как избежать ответственности? 1. Изучить и знать наизусть все официально выпущенные клинические рекомендации по диагнозам, по которым флегмона является возможным осложнением. И обязательно их соблюдать.
2. Идеально заполнять медицинскую документацию в точном следовании клиническим рекомендациям, и проводить соответствующее лечение по факту.
3. Не пишите в ИДС в перечне осложнений при удалении зуба флегмону – это неправда и это бессмысленно. Это вас никак не спасет. Флегмоны возникают не от удаления, а по иным причинам.
4. Если хотите по какой-либо причине отклониться от клинических рекомендаций – делайте это ТОЛЬКО через решение врачебной комиссии клиники, а не единоличным решением лечащего врача. Решение ВК с обоснованием способно защитить от последующих проблем конкретного врача, поскольку не он принимал окончательное решение о тактике лечения.
5. При гнойных процессах и осложнениях ВСЕГДА назначайте антибиотикотерапию превентивно или с первого дня вмешательства, а не когда стало совсем плохо.
6. Не ушивайте лунки зубов после гнойных осложнений. Дренируйте очаги при расположении гнойного процесса вне лунки. Не запечатывайте гнойные лунки костно-пластическими и иными материалами, кроме тех, что обеспечивают одновременно и отток, и антибактериальную терапию. Будьте готовы обосновать суду любое ваше действие и назначение со ссылкой на официальный источник информации, что так лечить разрешается.
7. При назначении антибиотиков сделайте всё возможное, чтобы это назначение подтвердить – запись в карте с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения. Оформите рецепт на антибиотик, выдайте на руки пациенту, сделайте в карте запись о выписке рецепта и внесите информацию в журнал учета рецептурных бланков. В письменном общении с пациентом (почта, вотсап и тд) обязательно спросите, принимает ли он назначенные антибиотики.
8. Ведите обязательное динамическое наблюдение за такими пациентами, если предполагаете риск возникновения гнойных осложнений: пишите в карте дату следующего визита ЕЖЕДНЕВНО до стихания воспалительных явлений и устранения риска осложнений, отмечайте возможные неявки и их причины, при неявках контролируйте состояние таких пациентов дистанционно по телефону или мессенджерам. Контролируйте выполнение рекомендаций и прием препаратов своими вопросами до окончания лечения.
9. При любом подозрении на флегмону СРАЗУ оформляйте направление в стационар ЧЛХ вместе с эпикризом, в котором указаны все ваши действия и назначения до момента направления. Даже если вы ошиблись с диагнозом, и никакой флегмоны там нет - это лучше, чем её упустить и вовремя не направить пациента на лечение. Не занимайтесь лечением флегмоны в амбулаторных условиях, не теряйте драгоценное время - это работа ЧЛХ в стационаре. При наличии возможности лично проконтролируйте или устройте обследование и госпитализацию пациента в ЧЛХ.
10. По возможности, свяжитесь с врачом стационара и узнайте статус пациента после его госпитализации или причину отказа в госпитализации. Просите пациента получать все документы стационара и отправлять вам для ознакомления.
11. Не оставляйте пациента без своего внимания даже в стационаре, когда вы уже не его лечащий врач. Это потом очень сильно пригодится при возникновении вопросов о вине и компенсации.
12. Проведите путем проведения заседания врачебной комиссии экспертный аудит медицинской документации и фактически оказанной пациенту помощи в ситуации, которая привела к осложнению в виде одонтогенной флегмоны. Если есть признаки вины в действиях врача, серьезные дефекты в заполнении документации и иные нарушения нормативных актов при оказании медицинской помощи, которые мешают выстроить аргументированную позицию защиты, приложите максимум усилий для ДОСУДЕБНОГО урегулирования конфликта. Привлекайте к защите профессионалов с самого первого момента возникновения сложностей или получения претензии, не пускайте этот процесс на самотёк.
13. При выявлении дефектов заполнения медицинской документации никогда не занимайтесь фальсификацией или подлогом документов. Используйте врачебную комиссию как легальный инструмент корректировки и дополнения записей в карте.
14. Помните об уголовной ответственности врача и руководства клиники за неумышленный тяжкий вред здоровью и будьте готовы и к такой форме защиты в случае осложнения ситуации с пациентом. В процессе следствия могут быть проведены обыски и выемки документов по делу, поэтому изначально не тяните время с аудитом и приведением в порядок всей документации. В любой момент такая возможность может исчезнуть.
15. При вызове в органы следствия и дознания НИКОГДА не ходите туда без адвоката, даже если вам кажется, что там «просто поговорить» и вы ни в чем не виноваты.
Если вы попали в сложную ситуацию с пациентом – сразу звоните +7(960)475-40-40 или пишите vladanosov@gmail.com для получения квалифицированных советов и разработки правильной стратегии защиты. С уважением, руководитель «Центра Защиты Врачей», эксперт по медицинскому праву, доктор Владислав Аносов