В медицинской среде снова ажиотаж - все обсуждают нашумевшее решение ВС РФ
№ 16-КГ23-23-К4 про обязательность применения клинических рекомендаций, которые не внесены в официальный рубрикатор Минздрава.
Многих коллег смущает само слово "рекомендации" - и порой это трактуется не как обязанность. А зря. Это именно обязанность - так и сказал ВС РФ.
Задумайтесь - почему
рекомендации врача пациенту соблюдать обязательно, а врачу клинические
рекомендации - нет? К тому же клинические рекомендации также называются "
протоколы лечения", но об этом их втором названии почему-то многие забывают.
Верховный суд поставил под всем этим словестным хаосом жирную точку, указав, что ВСЕ клинические рекомендации (в т.ч. не размещенные в рубрикаторе Минздрава) обязательны к исполнению.При этом клинические рекомендации являются основой критериев оценки качества медицинской помощи, что дословно указано в приказе МЗ РФ №203н от 10.05. 2017, а само право их утверждения профессиональными ассоциациями указано в части 2 статьи 76 еще с момента принятия главного медицинского закона 323-ФЗ.
Нюансом этого решения ВС является тот факт, что в деле фигурировали клинреки «Острый аппендицит у взрослых» от 2020 года, которые
отсутствуют в официальном рубрикаторе на сайте, Минздрав их не ободрял и там не размещал. И вроде как по закону их соблюдать не требуется. Так думали очень многие.
Тем не менее, решение главной судебной инстанции страны именно такое - все равно применять обязательно, раз КР существуют и утверждены профессиональной ассоциацией.
Да, утверждает КР вовсе не Минздрав, как многие думают, а проф.ассоциация. А одобряет научно-практический совет.
Согласно ч. 6 ст. 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ, клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а вовсе не самим Минздравом. Срок утверждения и факт размещения или отсутствия их в рубрикаторе для правомочности применения КР не имеют значения. Ранее суды придерживались такой же точки зрения, ссылаясь именно на критерии оценки качества медицинской помощи по клинрекам и уровень доказательности этих документов.
На самом деле ничего нового в решении ВС нет - так много лет считали все суды страны, так работали все судебно-медицинские эксперты страны, считая соблюдение клинических рекомендаций обязательным. А мы это с появлением каждого такого судебного решения в профессиональной среде обсуждали и констатировали - да, нужно соблюдать. Это называется в юридической практике "обычай делового оборота" или просто "обычай", применяемый судами все это время на протяжении многих лет согласно статьи 5 ГК РФ. И этот обычай давно принял формат устоявшейся судебной практики. Почему это продолжали инонировать многие клиники и коллеги-юристы, для меня загадка.
Теперь же, после вынесения этого решения ВС РФ все другие суды еще более уверенно будут считать КР обязательным документом - им есть, на что сослаться без лишних вопросов и доказательств - так сказал сам Верховный суд.
Процессуальная цепочка рассуждений суда будет такая:
1. Клиника обязана соблюдать КР
2. Несоблюдение КР - это нарушение критериев оценки качества медицинской помощи по приказу МЗ №203н.
3. Нарушение качества МП - это нарушение прав пациента (потребителя)
4. При нарушении прав потребителя он имеет право на компенсацию ущерба от некачественного лечения и возмещение морального вреда.
И даже если по итогам экспертизы лечение будет в целом признано проведенным без причинения вреда здоровью, с учётом ППВС от 15.11.22 N 33 право на компенсацию морального вреба у пациента останется. А это все равно проигрыш дела.
Именно поэтому, зная лично многолетнюю практику такой работы судов, я всегда настаивал на обязательном соблюдении клинреков вне зависимости от факта их размещения в рубрикаторе и понимал, что в правовом поле не было ни одного решения в пользу того, чтобы не размещенные в рубрикаторе клинреки экспертиза и суд бы не учитывали. Просто в очередной раз уже высшая инстанция это подтвердила.
Клинические рекомендаии - это прежде всего собрание фактов доказательной медицины, спорить которыми бесполезно. Они по иерархии и доказательности главнее национальных руководств, учебников, методичек и монографий. В них четко указаны уровни доказательности того или иного утверждения, а недоказанные методики диагностики и лечения туда включать запрещено. Ни одного подобного документа в правовом поле медицины просто нет.
Всем коллегам для понимания - не смотрите только в рубрикатор Минздрава, смотрите на фактическое наличие клинреков, утвержденных профессиональной ассоциацией и исполняйте их требования, как того требует приказ МЗ №203н от 10.05.2017г.
Касаемо сроков обязательного пересмотра КР каждые 3 года (ч. 10 ст. 37 Закон №323-ФЗ) у многих коллег и юристов тоже откуда-то было мнение, что если проф.ассиоциации их не обновляли в указанный срок - то КР уже не действуют. Но и это не так. Сам Минздрав опубликовал
письмо от 2 февраля 2023г. №17-1/3008890-4789, в котором высказал однозначное мнение, что
в действующем законодательстве ограничения сроков по применению клиническихрекомендацийотсутствуют. Т.е. с точки зрения норм закона они не устаревают никогда, даже если не были пересмотрены через 3 года. Отменить "старые" КР можно только выпустив взамен новые или актуализировав прежнюю версию. Автоматически они свое действие через 3 года не утрачивают.
Попытка клиники в этом деле доказать необязательность КР, не размещенных в рубрикаторе, и получила правовую оценку ВС РФ, что все равно их нужно исполнять. Любопытно, что сами судебно-медицинские эксперты в этом дели считали указанные КР не обязательными, а Верховный Суд поставил их на место, указав обратное.
Все отсылки к их якобы недействительности по причине отсутствия в рубрикаторе после такого решения ВС являются несостоятельными и никак не помогут клиникам в судебных спорах.
Да, и в том решении ВС РФ есть много шероховатостей и мест, к которым можно было бы придраться и поспорить. Но поспорить можн только на уровне профессиональных дисуссий, а не с Верховным Судом, который уже все написал. Это решение уже есть, оно окончательное и будет обязательно служить для всех судов низших инстанций маяком и ориентиром при принятии решений, а для сторон судебного процесса - основой формировании позиции защиты при ведении судебных дел. Также и для экспертов это будет четким сигналом, что оценивать качество лечение нужно на основании клинических рекомендаций, без привязки к факту их размещения в рубрикаторе Минздрава или срокам выпуска.
Поэтому, уважаемые коллеги - пишите свои карты строго в соответствии с клиничсекими рекомендациями! Ведь на самом деле это так просто - не надо ничего самим выдумывать, делаем так, как указано в документах и спим спокойно.
Карта - иногда единственный источник оценки качества медицинской помощи, именно по ней экспертиза и суд определяет вину или невиновность клиники. Это ключевой документ, который должен быть написан правильно.
Именно этим принципом мы руководствовались, создавая наши
шаблоны карт по стоматологии для теапии, хирургии и ортопедии - в них всё написано строго по клинрекам и приказу МЗ №203н, а значит такая качественная карта с дневниками лечения пациента однозначно позволит вам быть уверенными в части выводов экспертизы по качеству заполнения медицинской документации и соблюдению требований законодательства.
С уважением,
эксперт по медицинскому праву,
доктор Владислав Аносов.