Цикл экспертных публикаций по медицинскому праву
«Настольная книга Главного Врача»
Стоматолог против МКБ: кто кого?
Статья о том, как правильно формулировать диагнозы в медицинских картах стоматологических пациентов.
«Настольная книга Главного Врача»
Стоматолог против МКБ: кто кого?
Статья о том, как правильно формулировать диагнозы в медицинских картах стоматологических пациентов.
Как стоматологи должны правильно и грамотно ставить диагнозы в своих амбулаторных картах? Стоматологический диагноз по МКБ или по "старой школе СССР"?
Врач. Глубокое, серьезное слово. Великая профессия. Врач лечит людей. От разных болезней. В этой статье речь о врачах особых – о стоматологах.
Чтобы вылечить пациента, нужно знать – от чего лечить. Это называется ДИАГНОЗ. Только зная диагноз (сначала предварительный), можно обосновать и назначить нужные исследования для его уточнения или опровержения. Только установив правильный клинический (окончательный) диагноз, можно надеяться на качественное лечение и ожидаемый результат своего труда. И на его верную юридическую оценку при возможных проблемах (ошибки или осложнения).
Итак, откуда же стоматолог должен брать диагнозы?
Чтобы вылечить пациента, нужно знать – от чего лечить. Это называется ДИАГНОЗ. Только зная диагноз (сначала предварительный), можно обосновать и назначить нужные исследования для его уточнения или опровержения. Только установив правильный клинический (окончательный) диагноз, можно надеяться на качественное лечение и ожидаемый результат своего труда. И на его верную юридическую оценку при возможных проблемах (ошибки или осложнения).
Итак, откуда же стоматолог должен брать диагнозы?
Во всем мире принято для унификации медицинских диагнозов использовать ЕДИНУЮ классификацию: Международную Классификацию Болезней (далее-МКБ). На данный момент в мире действует десятая редакция МКБ-10. Классификацию диагнозов разрабатывает и утверждает Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). Выход в свет и общее принятие нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2024 году, но это не точно.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170. Т.е. это полноценный нормативно-правовой акт, обязательный для исполнения всеми медицинскими организациями любой формы собственности.
Итак, теперь мы знаем, что в РФ применение МКБ-10 является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ. А это означает только одно: если не поставлен диагноз по МКБ, то он юридически считается ВООБЩЕ не поставленным. А это очень серьезно.
Нашей большой головной болью является то, что так называемая «старая школа» привыкла использовать еще советские классификации, радикально отличающиеся от МКБ. Страна СССР ранее не входила в систему ВОЗ, а потому пользовалась собственными классификациями. Они не плохие и не хорошие – они просто другие. Но вы, коллеги, должны четко знать – сегодня НИКАКАЯ классификация, кроме МКБ-10 не имеет юридической значимости.
Уточним, что законом разрешено ДОПОЛНЯТЬ (а не подменять!) диагнозы по МКБ-10 дополнительным диагнозом по любой отечественной классификации.
Например: диагноз из МКБ-10 K08.1 "Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни" можно дополнить (уточнить) диагнозом по классификации Кеннеди (1 класс и др.). Т.е. вполне допустимо, а иногда и правильно, писать два и более диагноза.
Но еще раз обращаем внимание – главный диагноз обязательно должен быть по МКБ-10. Если вы написали только диагноз из «старой советской» классификации, то даже в случае, если он будет верным, юридически диагноз вы не поставили.
К сожалению, юридической стороне вопроса диагностики в институте и даже в послевузовском образовании не уделяется совершенно никакого внимания. А это напрямую влияет на риски незащищенности врача в условиях все возрастающего давления со стороны защитников пациентов и надзорных органов. А они-то законы очень хорошо знают и применяют их буквально. Уверен, что многие коллеги, прочитав этот материал, осознают необходимость более детально ознакомиться с МКБ-10 и возможностями ее правильного применения в своей практике.
Давайте разберем на нескольких примерах типичные ошибки и заблуждения стоматологов. Случаи возьмем не самые стандартные.
Пример 1:
Стартовая ситуация - пациент приходит к стоматологу - ОРТОПЕДУ с уже установленными имплантатами, на них формирователи, коронок нет. Не важно, частично у него отсутствуют зубы или полностью. Никакой патологии в полости рта нет, имплантаты интегрированы, десна здоровая, требуется только протезирование. Вопрос – какой диагноз должен поставить ортопед в этом случае? Подавляющее большинство врачей-ортопедов отвечает на этот вопрос так: K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. И все. Но ответ это не правильный или не полный (зависит от количества отсутствующих зубов и замещенных имплантатами).
Дело в том, что для такой ситуации в МКБ-10 предусмотрен свой отдельный диагноз. И звучит он так: Z96.5 Наличие имплантатов зубов и челюсти. Далее мы просто проводим уточнение – в области каких зубов установлены имплантаты. А если в челюсти остались беззубые участки – вот тогда мы совершенно правильно дополняем этот диагноз другим, привычным и знакомым «K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни». Если же все удаленные зубы замещены имплантатами, то оставляем только диагноз Z96.5. Диагноз K08.1 актуален для хирурга, когда он только планирует ставить имплантаты. Для ортопеда с уже установленными имплантатами диагноз уже другой.
Пример 2:
Пациент приходит на прием с ранее установленными ортопедическими конструкциями. Никакой патологии нет, ортопедия, зубы, имплантаты, десны, корни – в полном порядке. Обратился для проф.осмотра. Какой поставим диагноз?
Практически все врачи отвечают, что раз нет жалоб и патологии, раз ничего не надо делать – то и диагноза никакого ставить не надо. И почему-то не учитывают тот факт, что наличие обточенных зубов, имплантатов, искусственных ортопедических конструкций – это нельзя считать здоровым состоянием без диагноза. Для таких случаев в МКБ-10 есть готовый и очень точный диагноз диагноз: Z97.2 Наличие зубного протезного устройства.
Если протезы на имплантатах – добавляем уже известный нам Z96.5 Наличие имплантатов зубов и челюсти. Уточняем после диагноза в описании номера зубов, где есть ортопедия, где имплантаты и т.д. Если применяется съемное протезирование, добавляем всеми любимую адентию: после Z97.2 пишем и K08.1, можно туда же класс по Кеннеди или Гаврилову.
Помните, что если вы нашли какую-то патологию или пациент пришел с жалобами, которые подтвердились в виде диагноза, то именно этот диагноз и будет основным, а далее все сопутствующие диагнозы в виде просто факта наличия протезов или имплантатов.
Пример 3:
Визит для примерки и коррекции ортопедической конструкции. Возьмем пример одиночной коронки на зубе, когда в полости рта все другие зубы сохранены и интактны. Какой будем ставить диагноз у ортопеда? Почему-то все врачи жаждут повторить имевший место ранее ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ диагноз – кариес, пульпит, периодонтит, травму (скол). Но ведь это же не верно! На момент протезирования ни кариеса, ни пульпита, н периодонтита уже нет, терапевт их вылечил. Более того, протезировать зубы с такими диагнозами до их устранения запрещено. Так что напишем в карте? А напишем мы еще один специальный диагноз из МКБ-10, специально созданный для таких случаев: Z46.3 Примерка и подгонка зубного протезного устройства. Т.е. вылеченный зуб, требующий протезирования. Все просто и понятно, а главное юридически правильно. Тот же самый диагноз мы пишем, когда примеряем любую ортопедическую конструкцию.
Есть еще один диагноз из МКБ-10 для ортопедов, используемый для примерки: Z46.7 Примерка и подгонка ортопедического устройства (скобы, съемного протеза). Его также можете использовать в случаях, в нем описанных (съемное протезирование).
Пример 4:
Ортодонт многократно припасовывает, активирует, модифицирует свой ортодонтический аппарат. Какой диагноз напишем? Вроде бы просится тот, с которого началось лечение. И в некоторых случаях это будет правильно. Но нередко ортодонтические аппараты применяются на сроках, когда после продолжительного лечения уже устранены скученность, дистализация, дистопии, тремы и прикус имеет уже совершенно иной вид и класс (а значит - и диагноз), не совпадающий с таковым на момент начала лечения. Так вот, чтобы ничего не выдумывать и не заморачиваться, используйте специальный диагноз для таких случаев из МКБ-10: Z46.4 Примерка и подгонка ортодонтического устройства.
Пример 5:
Не так часто, но бывает в нашей практике ситуация, когда пациент просит выполнить не лечебную, а косметическую работу. Т.е. когда у него нет вообще НИКАКОЙ медицинсокй проблемы.
Типичны два случая – это отбеливание зубов и виниры. Пациент либо просит сделать цвет светлее, либо использовать виниры исключительно с косметической целью (форма, цвет блич). Причины у этих желаний могут быть разные, но в любом случае пациент имеет право хотеть выглядеть так, а врач имеет полное право ему эту помощь оказать, если нет противопоказаний.
Теперь главный вопрос – раз пациент ничем не болен, зубы интактны, а мы ему что-то делаем – что же мы напишем в карте в качестве диагноза? Ситуация очень схожа с пластической хирургией, когда без каких-либо заболеваний и патологий делается чисто косметическая коррекция формы ушей, носа, бровей, губ, груди и т.п. И конечно же для таких ситуаций в МКБ предусмотрен свой код и диагноз: Z41.8 Другие процедуры, не имеющие лечебных целей. Пишем его и далее уточняем вид процедуры.
То же самое относится к косметологическим процедурам - филеры, нити и прочее, пластическая хирургия - увеличение груди, изменение формы носа, ушей, разреза глаз и т.д.
Пример 6:
Сейчас порадуются хирурги. В практике частый случай, когда после костной пластики необходимо извлекать нерезорбируемые мембраны и пины. При этом стартовый диагноз в виде атрофии альвеолярного отростка уже не напишешь – он уже восстановлен как раз этой самой костной пластикой. Диагноз про адентию не коррелирует с планируемым вмешательством, ведь адентия не лечится извлечением титановой мембраны или пина. Z47.0 Удаление пластинки после сращения перелома, а также другого внутреннего фиксирующего устройства (Удаление: гвоздей, пластинок, стержней, винтов). Пусть никого не смущает слово «перелом», это часть диагноза, для нас важно то, что написано после» … а также». Т.е. если мы просто удаляем титановую мембрану, штифр=ты или пины и не проводим больше ничего в этот визит, пишем так: Z47.0 Удаление __________ (наименование того, что удалили).
Пример 7:
Теперь об осложнениях после имплантации, ранних и отдаленных.
T84.9 Осложнения, связанные с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантатом и трансплантатом, неуточненные.
Самый «любимый» диагноз имплантологов – ПЕРИИМПЛАНТИТ – как ни странно, отсутствует в МКБ-10. Так что же делать? В МКБ для периимплантита имеется несколько вариантов кодировки диагноза.
Для диагностики осложнений после имплантации в МКБ есть диагнозы, разделенные по признаку – механическое или инфекционное.
В случае проблем с имплантатами, блоками или мембранами, в зависимости от инфекции или механической причины проблемы, пишем так:
T84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
или
T84.3 Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (Поломка механическая, смещение, перфорация, неправильное положение, выпячивание (протрузия), подтекание).
T85.6 Осложнение механического происхождения, связанное с другими уточненными внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
Этот же диагноз T84.3 пишем при поломке имплантата.
Да, можно написать и общее для многих процессов: K10.2 Воспалительные заболевания челюстей. Но это не совсем точно и требует дополнения после.
А если порвалась Шнайдерова мембрана при синус-лифтинге, которую вы потом зашивали?
Тогда диагноз вот такой:
T81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках
Если вы не смогли закончить операцию по плану по причине кровотечения, то диагноз такой:
T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру
Пример 8:
О неприятном – а именно, об осложнениях после анестезии или иных препаратах. На простых, типа обморока или коллапса, останавливаться не будем, там все понятно. Что же пишем про шок, если он вдруг случился?
Вот три правильно сформулированных диагноза, запомните их – от этого может зависеть ваша свобода.
T88.2 Шок, вызванный анестезией, при которой необходимый препарат был правильно введен
T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная
Травмы губ и полости рта.
Здесь приведу коды диагнозов, связанные с ятрогенными (возникающими по неосторожности в процессе лечения) и иными травмами в полости рта:
Код по МКБ-10:
S 00.5 Поверхностная травма губы и полости рта (травма губы, слизистой десны, щеки, языка)
S 01.5 Открытая рана губы и полости рта
К 06.2 Поражение десны и беззубого альвеолярного края, обусловленное травмой
К 13.1 Прикусывание щеки и губ
Т 28.0 Термический ожог рта и глотки
Т 28.5 Химический ожог рта и глотки
K13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения.
K12.04 Травматическое изъязвление.
K14.01 Травматическое изъязвление языка
Пример 9:
Неоднозначная ситуация, когда пациент предъявляет жалобы, которые никак и ничем не подтверждаются. Попросту – врет. Ему давит, трет, мешает, неудобно – но в реальности это не так. В МКБ есть отдельный диагноз для таких ситуаций:
Z76.5 Симуляция болезни [сознательная симуляция].
Если вы на 100% уверены, что вам морочат голову – смело ставьте такой диагноз и отказывайте на его основании в каких-либо мед. вмешательствах. Ключевое здесь – на 100% уверены и отсутствие непосредственной угрозы жизни пациента.
Пример 10:
Мы часто проводим разного рода обследования в качестве профилактики. Для справки в школу или на работу и т.д.
Не путайте их с консультациями, это разные вещи. Если в процессе осмотра выявляется любое подозрение на патологию – вот тогда и назначается консультация профильного специалиста.
В МКБ для таких действий есть свои готовые коды:
Z00.8 Медицинский осмотр в ходе массовых обследований населения
Z02.0 Обследование в связи с поступлением в учебные заведения. Осмотр в связи с поступлением в дошкольное учреждение (образовательное)
Z02.1 Обследование перед поступлением на работу
Z02.5 Обследование в связи с занятием спортом
Z02.6 Обследование в связи со страхованием
Z02.8 Другие обследования в административных целях
Пример 11 - стоматофобия:
Если пациент боится лечить зубы - это во всем мире - конкретный медицинский диагноз, а вовсе не особенность характера или возраста. Этот диагноз не только позволяет применить в подходе к лечению такого пациента особое отношение, но и последовательно передать другим врачам нюансы и техники лечения, направленные против фобии. Кроме того, такой диагноз дает врачу-стоматологу право на определение дополнительных показаний к сопровождению такого пациента (лечение с применением седации, в наркозе), назначение премедикации (например, так любимый детскими стоматологами и и действительно эффективный препарат "Атаракс") без участия психолога, психиатра или психотерапевта.
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, для подтверждения диагноза рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики The Hamilton AnxietyRatingScale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS); для оценки выраженности клинических проявлений Symptom Check List-90- Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R); Интегративный тест тревожности (ИТТ); State-TraitAnxietyInventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI); The BeckAnxietyInventory –Шкала тревоги Бека (BAI); SheehanAnxietyScale – Шкала тревоги Шихана (ShARS).
Стоматологам рекомендуется выбрать из предложенных наиболее подходящий к практике опросник и использовать его вместе с анкетой и общим сбором анамнеза для постановки\подтверждения\уточнения диагноза "Стоматофобия". Взять опросники можно из официальных клинических рекомендаций "Тревожно-фобические расстройства у взрослых" здесь: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/455_2
Такие же опросники довольно просто внедрить в практику и под детский прием (клинические рекомендаций по тревожно-фобическим расстройствам у детей и подростков - здесь.
Диагноз стоматофобии по МКБ-10 правильно звучит так:
F40.2 Специфические фобии (стоматофобия)
Помните, что этот диагноз открывает права и возможности врачам-стоматологам для назначения препаратов и методов анестезиологического пособия с объективным подтверждением показаний именно с помощью проведенной диагностики, а не просто "с потолка". Особенно важным наличие таких показаний становится после возникновения любых осложнений после назначения доп.препаратов премедикации или методов анестезии - врач всегда должен быть готов ответить на вопрос "зачем?" и документально свой ответ обосновать.
В заключение:
Умение правильно поставить диагноз – это дар, опыт, труд, клиническое мышление и немного везения для врача. А еще это знание правил постановки диагноза по МКБ. Не справляетесь в одиночку - собирайте консилиум или врачебную комиссию. Но не лечите пациента без диагноза. Он вам спасибо за это не скажет. А судебная экспертиза и подавно. Неустановленный или неправильно установленный диагноз - однозначно классифицируется как дефект медицинской помощи.
Умение правильно диагноз сформулировать – это юридическая необходимость. Придерживайтесь тех советов, что даны в статье. Ничего криминального в том, что вы напишете правильный диагноз, но по старой классификации, конечно, не будет - грамотный эксперт поймет и примет его в любом случае. Учитесь быть грамотными и современными. А если эксперт напишет, что диагноз поставлен неверно, поскольку отсутствует код МКБ - то вы можете проиграть суд просто потому, что нет в карте каких-то циферок при абсолютно правильно проведенном по факту лечении. Обидно, но так бывает.
Помните, что сегодня мало просто хорошо лечить пациентов – нужно уметь хорошо и полно написать о проведенном лечении в карте. Оценивать это будут строго по требованиям закона к правилам постановки диагноза и ведению карт пациентов.
О стоматологических картах и правилах их заполнения наша подробная статья ЗДЕСЬ.
С уважением,
руководитель «Центра Защиты Врачей»,
эксперт по медицинскому праву и качеству медицинской помощи,
доктор Владислав Аносов.
www.stom-dok.ru
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170. Т.е. это полноценный нормативно-правовой акт, обязательный для исполнения всеми медицинскими организациями любой формы собственности.
Итак, теперь мы знаем, что в РФ применение МКБ-10 является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ. А это означает только одно: если не поставлен диагноз по МКБ, то он юридически считается ВООБЩЕ не поставленным. А это очень серьезно.
Нашей большой головной болью является то, что так называемая «старая школа» привыкла использовать еще советские классификации, радикально отличающиеся от МКБ. Страна СССР ранее не входила в систему ВОЗ, а потому пользовалась собственными классификациями. Они не плохие и не хорошие – они просто другие. Но вы, коллеги, должны четко знать – сегодня НИКАКАЯ классификация, кроме МКБ-10 не имеет юридической значимости.
Уточним, что законом разрешено ДОПОЛНЯТЬ (а не подменять!) диагнозы по МКБ-10 дополнительным диагнозом по любой отечественной классификации.
Например: диагноз из МКБ-10 K08.1 "Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни" можно дополнить (уточнить) диагнозом по классификации Кеннеди (1 класс и др.). Т.е. вполне допустимо, а иногда и правильно, писать два и более диагноза.
Но еще раз обращаем внимание – главный диагноз обязательно должен быть по МКБ-10. Если вы написали только диагноз из «старой советской» классификации, то даже в случае, если он будет верным, юридически диагноз вы не поставили.
К сожалению, юридической стороне вопроса диагностики в институте и даже в послевузовском образовании не уделяется совершенно никакого внимания. А это напрямую влияет на риски незащищенности врача в условиях все возрастающего давления со стороны защитников пациентов и надзорных органов. А они-то законы очень хорошо знают и применяют их буквально. Уверен, что многие коллеги, прочитав этот материал, осознают необходимость более детально ознакомиться с МКБ-10 и возможностями ее правильного применения в своей практике.
Давайте разберем на нескольких примерах типичные ошибки и заблуждения стоматологов. Случаи возьмем не самые стандартные.
Пример 1:
Стартовая ситуация - пациент приходит к стоматологу - ОРТОПЕДУ с уже установленными имплантатами, на них формирователи, коронок нет. Не важно, частично у него отсутствуют зубы или полностью. Никакой патологии в полости рта нет, имплантаты интегрированы, десна здоровая, требуется только протезирование. Вопрос – какой диагноз должен поставить ортопед в этом случае? Подавляющее большинство врачей-ортопедов отвечает на этот вопрос так: K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. И все. Но ответ это не правильный или не полный (зависит от количества отсутствующих зубов и замещенных имплантатами).
Дело в том, что для такой ситуации в МКБ-10 предусмотрен свой отдельный диагноз. И звучит он так: Z96.5 Наличие имплантатов зубов и челюсти. Далее мы просто проводим уточнение – в области каких зубов установлены имплантаты. А если в челюсти остались беззубые участки – вот тогда мы совершенно правильно дополняем этот диагноз другим, привычным и знакомым «K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни». Если же все удаленные зубы замещены имплантатами, то оставляем только диагноз Z96.5. Диагноз K08.1 актуален для хирурга, когда он только планирует ставить имплантаты. Для ортопеда с уже установленными имплантатами диагноз уже другой.
Пример 2:
Пациент приходит на прием с ранее установленными ортопедическими конструкциями. Никакой патологии нет, ортопедия, зубы, имплантаты, десны, корни – в полном порядке. Обратился для проф.осмотра. Какой поставим диагноз?
Практически все врачи отвечают, что раз нет жалоб и патологии, раз ничего не надо делать – то и диагноза никакого ставить не надо. И почему-то не учитывают тот факт, что наличие обточенных зубов, имплантатов, искусственных ортопедических конструкций – это нельзя считать здоровым состоянием без диагноза. Для таких случаев в МКБ-10 есть готовый и очень точный диагноз диагноз: Z97.2 Наличие зубного протезного устройства.
Если протезы на имплантатах – добавляем уже известный нам Z96.5 Наличие имплантатов зубов и челюсти. Уточняем после диагноза в описании номера зубов, где есть ортопедия, где имплантаты и т.д. Если применяется съемное протезирование, добавляем всеми любимую адентию: после Z97.2 пишем и K08.1, можно туда же класс по Кеннеди или Гаврилову.
Помните, что если вы нашли какую-то патологию или пациент пришел с жалобами, которые подтвердились в виде диагноза, то именно этот диагноз и будет основным, а далее все сопутствующие диагнозы в виде просто факта наличия протезов или имплантатов.
Пример 3:
Визит для примерки и коррекции ортопедической конструкции. Возьмем пример одиночной коронки на зубе, когда в полости рта все другие зубы сохранены и интактны. Какой будем ставить диагноз у ортопеда? Почему-то все врачи жаждут повторить имевший место ранее ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ диагноз – кариес, пульпит, периодонтит, травму (скол). Но ведь это же не верно! На момент протезирования ни кариеса, ни пульпита, н периодонтита уже нет, терапевт их вылечил. Более того, протезировать зубы с такими диагнозами до их устранения запрещено. Так что напишем в карте? А напишем мы еще один специальный диагноз из МКБ-10, специально созданный для таких случаев: Z46.3 Примерка и подгонка зубного протезного устройства. Т.е. вылеченный зуб, требующий протезирования. Все просто и понятно, а главное юридически правильно. Тот же самый диагноз мы пишем, когда примеряем любую ортопедическую конструкцию.
Есть еще один диагноз из МКБ-10 для ортопедов, используемый для примерки: Z46.7 Примерка и подгонка ортопедического устройства (скобы, съемного протеза). Его также можете использовать в случаях, в нем описанных (съемное протезирование).
Пример 4:
Ортодонт многократно припасовывает, активирует, модифицирует свой ортодонтический аппарат. Какой диагноз напишем? Вроде бы просится тот, с которого началось лечение. И в некоторых случаях это будет правильно. Но нередко ортодонтические аппараты применяются на сроках, когда после продолжительного лечения уже устранены скученность, дистализация, дистопии, тремы и прикус имеет уже совершенно иной вид и класс (а значит - и диагноз), не совпадающий с таковым на момент начала лечения. Так вот, чтобы ничего не выдумывать и не заморачиваться, используйте специальный диагноз для таких случаев из МКБ-10: Z46.4 Примерка и подгонка ортодонтического устройства.
Пример 5:
Не так часто, но бывает в нашей практике ситуация, когда пациент просит выполнить не лечебную, а косметическую работу. Т.е. когда у него нет вообще НИКАКОЙ медицинсокй проблемы.
Типичны два случая – это отбеливание зубов и виниры. Пациент либо просит сделать цвет светлее, либо использовать виниры исключительно с косметической целью (форма, цвет блич). Причины у этих желаний могут быть разные, но в любом случае пациент имеет право хотеть выглядеть так, а врач имеет полное право ему эту помощь оказать, если нет противопоказаний.
Теперь главный вопрос – раз пациент ничем не болен, зубы интактны, а мы ему что-то делаем – что же мы напишем в карте в качестве диагноза? Ситуация очень схожа с пластической хирургией, когда без каких-либо заболеваний и патологий делается чисто косметическая коррекция формы ушей, носа, бровей, губ, груди и т.п. И конечно же для таких ситуаций в МКБ предусмотрен свой код и диагноз: Z41.8 Другие процедуры, не имеющие лечебных целей. Пишем его и далее уточняем вид процедуры.
То же самое относится к косметологическим процедурам - филеры, нити и прочее, пластическая хирургия - увеличение груди, изменение формы носа, ушей, разреза глаз и т.д.
Пример 6:
Сейчас порадуются хирурги. В практике частый случай, когда после костной пластики необходимо извлекать нерезорбируемые мембраны и пины. При этом стартовый диагноз в виде атрофии альвеолярного отростка уже не напишешь – он уже восстановлен как раз этой самой костной пластикой. Диагноз про адентию не коррелирует с планируемым вмешательством, ведь адентия не лечится извлечением титановой мембраны или пина. Z47.0 Удаление пластинки после сращения перелома, а также другого внутреннего фиксирующего устройства (Удаление: гвоздей, пластинок, стержней, винтов). Пусть никого не смущает слово «перелом», это часть диагноза, для нас важно то, что написано после» … а также». Т.е. если мы просто удаляем титановую мембрану, штифр=ты или пины и не проводим больше ничего в этот визит, пишем так: Z47.0 Удаление __________ (наименование того, что удалили).
Пример 7:
Теперь об осложнениях после имплантации, ранних и отдаленных.
T84.9 Осложнения, связанные с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантатом и трансплантатом, неуточненные.
Самый «любимый» диагноз имплантологов – ПЕРИИМПЛАНТИТ – как ни странно, отсутствует в МКБ-10. Так что же делать? В МКБ для периимплантита имеется несколько вариантов кодировки диагноза.
Для диагностики осложнений после имплантации в МКБ есть диагнозы, разделенные по признаку – механическое или инфекционное.
В случае проблем с имплантатами, блоками или мембранами, в зависимости от инфекции или механической причины проблемы, пишем так:
T84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
или
T84.3 Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (Поломка механическая, смещение, перфорация, неправильное положение, выпячивание (протрузия), подтекание).
T85.6 Осложнение механического происхождения, связанное с другими уточненными внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
Этот же диагноз T84.3 пишем при поломке имплантата.
Да, можно написать и общее для многих процессов: K10.2 Воспалительные заболевания челюстей. Но это не совсем точно и требует дополнения после.
А если порвалась Шнайдерова мембрана при синус-лифтинге, которую вы потом зашивали?
Тогда диагноз вот такой:
T81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках
Если вы не смогли закончить операцию по плану по причине кровотечения, то диагноз такой:
T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру
Пример 8:
О неприятном – а именно, об осложнениях после анестезии или иных препаратах. На простых, типа обморока или коллапса, останавливаться не будем, там все понятно. Что же пишем про шок, если он вдруг случился?
Вот три правильно сформулированных диагноза, запомните их – от этого может зависеть ваша свобода.
T88.2 Шок, вызванный анестезией, при которой необходимый препарат был правильно введен
T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная
Травмы губ и полости рта.
Здесь приведу коды диагнозов, связанные с ятрогенными (возникающими по неосторожности в процессе лечения) и иными травмами в полости рта:
Код по МКБ-10:
S 00.5 Поверхностная травма губы и полости рта (травма губы, слизистой десны, щеки, языка)
S 01.5 Открытая рана губы и полости рта
К 06.2 Поражение десны и беззубого альвеолярного края, обусловленное травмой
К 13.1 Прикусывание щеки и губ
Т 28.0 Термический ожог рта и глотки
Т 28.5 Химический ожог рта и глотки
K13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения.
K12.04 Травматическое изъязвление.
K14.01 Травматическое изъязвление языка
Пример 9:
Неоднозначная ситуация, когда пациент предъявляет жалобы, которые никак и ничем не подтверждаются. Попросту – врет. Ему давит, трет, мешает, неудобно – но в реальности это не так. В МКБ есть отдельный диагноз для таких ситуаций:
Z76.5 Симуляция болезни [сознательная симуляция].
Если вы на 100% уверены, что вам морочат голову – смело ставьте такой диагноз и отказывайте на его основании в каких-либо мед. вмешательствах. Ключевое здесь – на 100% уверены и отсутствие непосредственной угрозы жизни пациента.
Пример 10:
Мы часто проводим разного рода обследования в качестве профилактики. Для справки в школу или на работу и т.д.
Не путайте их с консультациями, это разные вещи. Если в процессе осмотра выявляется любое подозрение на патологию – вот тогда и назначается консультация профильного специалиста.
В МКБ для таких действий есть свои готовые коды:
Z00.8 Медицинский осмотр в ходе массовых обследований населения
Z02.0 Обследование в связи с поступлением в учебные заведения. Осмотр в связи с поступлением в дошкольное учреждение (образовательное)
Z02.1 Обследование перед поступлением на работу
Z02.5 Обследование в связи с занятием спортом
Z02.6 Обследование в связи со страхованием
Z02.8 Другие обследования в административных целях
Пример 11 - стоматофобия:
Если пациент боится лечить зубы - это во всем мире - конкретный медицинский диагноз, а вовсе не особенность характера или возраста. Этот диагноз не только позволяет применить в подходе к лечению такого пациента особое отношение, но и последовательно передать другим врачам нюансы и техники лечения, направленные против фобии. Кроме того, такой диагноз дает врачу-стоматологу право на определение дополнительных показаний к сопровождению такого пациента (лечение с применением седации, в наркозе), назначение премедикации (например, так любимый детскими стоматологами и и действительно эффективный препарат "Атаракс") без участия психолога, психиатра или психотерапевта.
Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, для подтверждения диагноза рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики The Hamilton AnxietyRatingScale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS); для оценки выраженности клинических проявлений Symptom Check List-90- Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R); Интегративный тест тревожности (ИТТ); State-TraitAnxietyInventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI); The BeckAnxietyInventory –Шкала тревоги Бека (BAI); SheehanAnxietyScale – Шкала тревоги Шихана (ShARS).
Стоматологам рекомендуется выбрать из предложенных наиболее подходящий к практике опросник и использовать его вместе с анкетой и общим сбором анамнеза для постановки\подтверждения\уточнения диагноза "Стоматофобия". Взять опросники можно из официальных клинических рекомендаций "Тревожно-фобические расстройства у взрослых" здесь: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/455_2
Такие же опросники довольно просто внедрить в практику и под детский прием (клинические рекомендаций по тревожно-фобическим расстройствам у детей и подростков - здесь.
Диагноз стоматофобии по МКБ-10 правильно звучит так:
F40.2 Специфические фобии (стоматофобия)
Помните, что этот диагноз открывает права и возможности врачам-стоматологам для назначения препаратов и методов анестезиологического пособия с объективным подтверждением показаний именно с помощью проведенной диагностики, а не просто "с потолка". Особенно важным наличие таких показаний становится после возникновения любых осложнений после назначения доп.препаратов премедикации или методов анестезии - врач всегда должен быть готов ответить на вопрос "зачем?" и документально свой ответ обосновать.
В заключение:
Умение правильно поставить диагноз – это дар, опыт, труд, клиническое мышление и немного везения для врача. А еще это знание правил постановки диагноза по МКБ. Не справляетесь в одиночку - собирайте консилиум или врачебную комиссию. Но не лечите пациента без диагноза. Он вам спасибо за это не скажет. А судебная экспертиза и подавно. Неустановленный или неправильно установленный диагноз - однозначно классифицируется как дефект медицинской помощи.
Умение правильно диагноз сформулировать – это юридическая необходимость. Придерживайтесь тех советов, что даны в статье. Ничего криминального в том, что вы напишете правильный диагноз, но по старой классификации, конечно, не будет - грамотный эксперт поймет и примет его в любом случае. Учитесь быть грамотными и современными. А если эксперт напишет, что диагноз поставлен неверно, поскольку отсутствует код МКБ - то вы можете проиграть суд просто потому, что нет в карте каких-то циферок при абсолютно правильно проведенном по факту лечении. Обидно, но так бывает.
Помните, что сегодня мало просто хорошо лечить пациентов – нужно уметь хорошо и полно написать о проведенном лечении в карте. Оценивать это будут строго по требованиям закона к правилам постановки диагноза и ведению карт пациентов.
О стоматологических картах и правилах их заполнения наша подробная статья ЗДЕСЬ.
С уважением,
руководитель «Центра Защиты Врачей»,
эксперт по медицинскому праву и качеству медицинской помощи,
доктор Владислав Аносов.
www.stom-dok.ru
